Demande d’accompagnement Informations de la personne demandeuseNom : *Prénom : *Coordonnées téléphoniques : *Informations de la personne concernée par la demandeNom : *Prénom : *Adresse de résidence : *Code postal : *Ville : *Nom médecin traitant (si connu) :Motif de la demande :Les données recueillies au sein de ce formulaire font l'objet de traitements (collecte, analyse, conservation et destruction) par le Dispositif d'Appui à la Coordination 21 afin de poursuivre son intérêt légitime à coordonner votre parcours en santé. Vos données ne sont pas conservées plus de 10 ans à compter du dernier épisode de coordination. Les informations vous concernant ne sont transmises qu'aux seules personnes habilitées à intervenir dans votre parcours de soin. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'effacement des données vous concernant ainsi que du droit de vous opposer au traitement de vos données par le Dispositif d'Appui à la Coordination 21 ou de limiter ces traitements. Pour exercer vos droits ou pour toute question sur le traitement de vos données, vous pouvez contacter notre association ou son délégué à la protection des données (DPO) en écrivant à contact@dac21.fr ou à dpo.dac21@accens.net Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation auprès de la CNIL.Je consens ou la personne concernée consent au recueil et au partage des informations ci-dessus dans le cadre d’un parcours coordonnées de santé. En cours de maintenance